Herztransplantationen (HTX) und die Implantation von Herzunterstützungssystemen („ventricular assist devices“ [VAD]) sind effektive chirurgische Behandlungsmöglichkeiten für Patienten im Endstadium der Herzinsuffizienz. Unter den vielen Möglichkeiten der Herzinsuffizienz-Therapie (Medikamente, implantierbare Defibrillationssysteme, kardiale Resynchronisationstherapie, alternative chirurgische Maßnahmen) kommen HTX und VAD-Implantationen aus unterschiedlichen Gründen allerdings meist erst sehr spät zum Einsatz (1).
Die in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes erscheinende Arbeit von Strüber et al. (2) gibt eine wichtige und umfassende Übersicht über die aktuellen Möglichkeiten und Limitationen von HTX und VAD. In den letzten fünf bis zehn Jahren fanden große Veränderungen statt, die zu entscheidenden Änderungen in der Indikationsstellung und dem Zeitpunkt der notwendigen Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum geführt haben.
Die medikamentöse Therapie der herzinsuffizienten Patienten hat sich in den letzten Jahren deutlich gebessert. Auch die Einführung der kardialen Resynchronisationstherapie hat zu einer klinischen Verbesserung bei einem Teil der Patienten beigetragen. Als günstig haben sich auch neuere chirurgische Verfahren (konventionelle herzchirurgische Maßnahmen bei Hochrisiko-Patienten wie zum Beispiel Koronar- und Klappenoperationen, linksventrikuläre Rekonstruktionen) bei geeigneten Patienten herausgestellt (3).
Im Endstadium der Erkrankung (NYHA III–IV) ist die HTX immer noch Goldstandard der Therapie. In Deutschland sind die zu langen Wartezeiten der Hauptnachteil einer Transplantation. Wie Strüber et al. in ihrer Arbeit zeigen (2), steigt seit dem Jahr 2002 die Zahl der auf eine Herztransplantation wartenden Patienten stetig an, gleichzeitig nehmen die in Deutschland durchgeführten Transplantationen kontinuierlich ab. So konnten im Jahr 2008 bei 815 wartenden Patienten nur 382 HTX durchgeführt werden. Es ist unverständlich, dass in Deutschland mit 82 Millionen Einwohnern nur 382 Herzen transplantiert werden konnten. Und selbst diese Zahl konnte nur dadurch erreicht werden, dass oft Spender mit erweiterten Spenderkriterien akzeptiert und lange Transportzeiten toleriert wurden.
Es ist davon auszugehen, dass durch die ansteigende Lebenserwartung der Menschen die Herzinsuffizienz besonders im Alter weiter zunehmen wird. In Zukunft wird daher der Bedarf an Organen noch wachsen und wir müssen alles dafür tun, die Organspendebereitschaft zu erhöhen. Dazu gehören sicher auch Ein-Minuten-Spots im Fernsehen zur besten Sendezeit und Zeitungskampagnen.
Um den Patienten, die während der Wartezeit zu versterben drohen, doch noch eine HTX zu ermöglichen, werden zunehmend Herzunterstützungssysteme eingesetzt. Allein in Freiburg wurden im Jahr 2008 neben 24 Herz- und kombinierten Herz-Lungentransplantationen 38 VAD-Implantationen vorgenommen. Von den 24 HTX-Patienten waren 25 % mit einem VAD unterstützt. Über 60 % der Herzen wurden bei Patienten von der Hochdringlichkeits(HU)- oder Dringlichkeits(U)-Liste transplantiert. Mehr als die Hälfte der Patienten waren voroperiert.
Schaut man sich die Kriterien an, die notwendig sind, damit ein Patient auf die HU-Warteliste aufgenommen werden kann, wird schnell ersichtlich, dass bei einer Wartezeit von bis zu acht Wochen und länger für viele Patienten diese Wartezeit zu lang ist. Die Implantation von VADs als Brücke zur Transplantation („bridge to transplantation“) ist die einzige Chance für diese Patienten, zu überleben. Dabei ist eine rechtzeitige VAD-Implantation vor einem drohenden Multiorganversagen wichtig, um ein Überleben zu ermöglichen.
Letztlich können aber VADs, die als „bridge-to-transplantation“ eingesetzt werden, das Problem der Organknappheit nicht lösen. Hinzu kommt, dass eine stark zunehmende Zahl von herzinsuffizienten Patienten Kontraindikationen für eine HTX haben (zum Beispiel Alter > 75 Jahre, anamnestisch Tumorkrankheiten, „fixierte“ pulmonale Hypertonie etc.). Somit stellt die HTX nur für einen Bruchteil der herzinsuffizienten Patienten eine Therapieoption dar.
VADs sind eine immer bessere Behandlungsform nicht nur als Brücke zur Transplantation, sondern auch als dauerhafte Implantation und als „Brücke zur Erholung“. Auch für Patienten mit einer sogenannten „fixierten“ pulmonalen Hypertonie (> 4 Wood-Einheiten) kann die VAD-Implantation einen Rückgang der pulmonalen Widerstände innerhalb von drei bis neun Monaten ermöglichen (4). Daher werden an vielen Herzinsuffizienz-Zentren heute schon mehr VADs implantiert, als HTX durchgeführt. Unklar ist allerdings, was „dauerhaft“ in Jahren bedeutet. Die beiden Patienten, die weltweit am längsten (> 7,5 Jahre) mit einem VAD (Jarvik 2000) überlebt haben, stammen aus Zentren in England (Oxford) und Deutschland (Freiburg).
Allerdings ist die Lebensqualität nach HTX und VAD nicht gleich, worauf auch Strüber et al. hinweisen (2); die psychische Belastung ist nach einer VAD-Implantation höher als nach HTX. Insgesamt haben die chirurgischen Möglichkeiten aber erfreulicherweise heute einen Standard erreicht, der eine erfolgreiche Therapie vieler herzinsuffizienter Patienten ermöglicht.
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Friedhelm Beyersdorf
Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Freiburg
Hugstetterstraße 55
79106 Freiburg
E-Mail: friedhelm.beyersdorf@uniklinik-freiburg.de
Heart Transplant and Artificial Heart Systems
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(28–29): 469–70
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0469
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